個人属性
☑ 所属部署名
☑ 連絡先
☑ 氏名
☑ 年齢
☑ 性別
現状
☑ 住民と対面する業務に従事している
☑ 発災後、一日も休めていない
☑ 持病の薬が内服できていない
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活動環境(CSCA)
☑ 体制・指揮系統が不明確
☑ 感染防護具の不足
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症状
☑ 風邪症状(体温37.5度以上、咳、鼻汁、倦怠感等)
☑ 消化器症状(食欲低下、下痢等)
☑ 眠れていない
☑ イライラしている
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パフォーマンス(災害版労働機能障害調査票/WFun-D)
☑ (事故や離職リスクの簡易評価指標)
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いま感じている疲労感(10段階)
☑ 1 疲れを全く感じない最良の感覚
☑ 2
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☑ 9
☑ 10 何もできないほど疲れきった最悪の感覚
報告連絡相談
☑ 自身の健康/安全管理について本部等に相談したい
☑ 身近に心配な人がおり本部等に相談したい
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